自閉症及亞斯伯格症認識及輔導

 

 

 屏東教育大學   羅湘敏 教授

 

★名稱及定義

 

泛自閉症(autism spectrum disorder, ASD

  指美國精神醫學學會精神疾病診斷與統計手冊第四版廣泛性發展障礙下的自閉症、雷特症候群、兒童期崩解症、亞斯伯格症候群、及未分類廣泛性發展障礙。但是大多數的專家和家長在使用這個名詞時是指自閉症、亞斯伯格症候群、及未分類廣泛性發展障礙。

 

自閉症 (Autism)

(一)我國 [身心障礙及資賦優異學生鑑定標準]中第十二條稱 [自閉症]指因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題,造成在學習及生活適應上有顯著困難者;其鑑定基準如下:

 一、  顯著口語、非口語之溝通困難者。

 二、  顯著社會互動困難者。

 三、  表現固定而有限之行為模式及興趣者。

(二)我國 [身心障礙等級]中自閉症的定義為 [合併有認知功能,語言功能及人際社會溝通等方面之特殊精神病理,以致罹患者之社會生活適應有顯著困難之廣泛性發展障礙。]

★自閉症及亞斯伯格症的診斷標準和特徵

美國精神醫學DSM-IV自閉症的診斷標準

一、  具有下列(一)、(二)及(三)各項目中總共六項,且至少具有(一)中兩項,(二)和(三)各一項的問題:

(一)社會互動方面本質上的障礙,至少具有下列中的兩項:

 1.     多重非語文行為如視覺注視、臉部表情、身體姿勢、及手勢以規範社會互動使用方面顯著的障礙。 

 2.     無法發展出符合其發展水準的適當同儕關係。  

 3.     缺少主動尋求和其他人分享快樂、興趣、或成就(如缺少呈現、帶來、或指出有趣的事物)。

 4.     缺少社會或情緒的交互性/互惠性。

(二)溝通方面本質上的障礙,至少具有下列中的一項:

 1.    完全沒有或遲緩的口語發展(沒有伴隨用其它補償方式的溝通企圖,如手勢或模仿)。

 2.    有適當語言能力者,在和其他人開始或維持會話的能力方面有顯著的障礙。

 3.    刻板和重覆的使用語言,或特殊的語言。

 4.     缺少符合其發展水準、多變化、自發的假裝性遊戲或社會性模仿遊戲。

(三)行為、興趣、和活動方面有限的、重覆和刻板的型式,至少具有下列中的一項:

包括一種或一種以上,在強度和焦點上不正常的刻板和有限的興趣型式。

 1.    明顯地對特定的、非功能性的常規或儀式不變的堅持。

 2.    刻板和重覆的動作舉止(如揮動或扭動手或手指,或複雜的全身性動作)。

 3.     持續的沉迷於物體的部份。

 一、  在三歲以前,至少表現出一項下列領域方面的遲緩或不正常的功能:(1)社會互動;(2)社會溝通方面的語言使用;(3)象徵性或想象性遊戲。

 二、  此障礙無法以雷特症候群或兒童期崩解症加以說明。

 

亞斯伯格症

   臨床上以無顯著的語言或認知發展障礙,但具有類似自閉症的社交互動和有限、固定、重覆的興趣和活動方面的障礙。一般言,亞斯伯格症的特徵包括(1)缺乏同理心(2)幼稚、不適當、單向的社會互動、缺乏建立友誼的能力,因此造成社會孤立(3)學究式單調的說話 (4)對有限的某些主題以機械記憶的方式強烈吸收,如天氣、電視臺的事情、火車時刻表、或地圖等,但卻少有理解,反映出自我傾向(5)非語文溝通能力不佳(6)笨拙且協調不良的動作和奇怪的姿勢。無顯著的語言或認知發展遲緩或障礙是亞斯伯格症和自閉症間主要的不同處。

 

DSM-IV診斷標準

一、社會互動方面本質上的障礙,至少具有下列中的兩項:

 1.    多重非語文行為如視覺注視、臉部表情、身體姿勢、及手勢以規範社會互動使用方面顯著的障礙。

 2.    無法發展出符合其發展水準的適當同儕關係。

 3.    缺少主動尋求和其他人分享快樂、興趣、或成就(如缺少呈現、帶來、或指出有趣的事物)。

 4.    缺少社會或情緒的交互性。

二、行為、興趣、和活動方面有限的、重覆和刻板的型式,至少具有下列中的一項:

 1.    包括一種或一種以上,在強度和焦點上不正常的刻板和有限的興趣型式。

 2.    明顯地對特定的、非功能性的常規或儀式不變的堅持。

 3.    刻板和重覆的動作舉止(如揮動或扭動手或手指,或複雜的全身性動作)。

 4.    持續的沉迷於物體的部份。

三、此障礙導至在社會互動、職業、或其他重要領域功能方面臨床上顯著的障礙。

四、沒有臨床上顯著的一般性語言遲緩(如兩歲時會使用單字、三歲時會使用溝通的語句)。

五、 在認知發展或符合適當年齡的生活自理、適當行為(除了社會互動)、及兒童對環境的好奇方面,沒有臨床上顯著的遲緩。

六、此障礙無法符合其他特定的廣泛性展障礙或精神分裂症。

★自閉症和亞斯伯格症的比較
 
  雖然亞斯伯格症已經正式的列入ICD-10DSM-IV, 但是幾十年來研究者對亞斯伯格症和自閉症及高功能自閉症間的區別有不同的論點, 目前仍沒有定論. 但也有學者指出自閉症和亞斯伯格症的差別。

自閉症和亞斯伯格症的比較
  McLaughlin-Cheng (1998)
指出亞斯伯格症患者在認知功能和適應行為方面都較自閉症患者表現好. 兩者間的能力比較如下表:

亞斯伯格症和自閉症的比較

 

    亞斯伯格症

     自閉症

 智力測驗的標準分數

 平均或平均以上

一半50以下, 大多數70以下

 語言發展

 正常發展

 發展遲緩, 缺陷

 語用方面

1.    口語

 可看到缺陷

 遲緩和障礙

2.    非口語

 缺陷 (如奇怪的視覺注視)

 可看到缺陷

 溝通

1.    表達

 正常範圍

 可看到缺陷

2.    理解

 正常範圍

 可看到缺陷

 社會反應 

 一、 依附行為 

1.    家長

 可看到反應

 缺乏反應

2.    照顧者

 可看到反應

 缺乏反應

3.    同儕

 可看到反應

 缺乏反應

二、 互動

1.    主動對同儕

 經常, 但有質的缺陷

 少有

2.    對同儕正面的反應

 經常, 笨拙, 有關自己興趣

 少有

3.    象徵性遊戲

 沒有缺陷的象徵性遊戲

 缺少

4.    交互性遊戲

 可看到, 但笨拙

 少有

5.    面對問題

 質上有缺陷

 

6.    友誼

 少有

 少有

7.    請求協助

 可看到, 但笨拙

 少有

三、   情緒的自我調整

1.    情緒的同理心

 可看到, 但笨拙

 可看到缺陷

2.    情緒的反應

 可看到, 可能非常極端

 游離, 冷漠

 四、 生理/動作 

1.    粗大動作

 可看到缺陷-有爭議

 看不到缺陷

2.    重覆動作

 可看到

 可看到

 

高功能自閉症(HFA)和亞斯伯格症(AS)的比較

  有些研究者認為AS是高智商和/或語言能力良好的自閉症、相當輕微強迫或社會問題的自閉症、無法符合所有自閉症診斷標準的非典型自閉症、甚至有精神人格障礙的個案。

  雖然亞斯伯格醫生認為自閉症和亞斯伯格症是非常不同的狀況,因為有明顯的差異,許多研究者認為這兩種狀況在同一類問題的連續分佈上,彼此間只有本質上的差異。近來有些高功能自閉症和亞斯伯格症認知能力的研究結果顯示兩者的區別混淆不清。有些研究指出兩者在智力方面沒有差異;其他研究則發現亞斯伯格症的非語文智商較高;也有研究指出亞斯伯格症的語文智商較高。也有人認為

雖然自閉症和亞斯伯格症在智能方面有一些不同處,但這些可以被視為類似高功能自閉症和低功能自閉症間的差異一樣,將亞斯伯格症當作一種輕微型式的高功能自閉症。

 

個案介紹

    雖然不同自閉症者的問題有很大的差異,要視年齡、智能、語言和其他技能而定,但自個案間也有許多相似處。下面的個案史描寫了一個典型的發展模式。

(一)背景

    小強一直到十六歲大時才被診斷為亞斯伯格症,之前他被多次轉介去看教育心理家和兒童精神醫生,主要是因為他的不良的人際關係和學業方面的困難。心理評量的結果一致顯示他有平均以上的智商以及同年齡的閱讀、拼字、和數學技巧。過去他的家人也做過家庭治療,但對他的行為沒有什麼影響。

(二)發展史

    小強是個非常乖的嬰兒,他的早期發展都正常。他似乎非常喜歡獨自一個人,而且不特別喜歡被逗弄,但被抱或騷癢時他也會有反應。他會看他的父母也會對他們笑,但比他的兄姊們要少的多。他在九個月大時出現單字,在三歲時已經有非常複雜的字彙了。他非常沉迷地圖和火車並且不停的談它們。他被認為非常聰明,但他的母親記得要他談其他的主題是多困難的事,而且他也無法參予一般的交談。

    他的母親也想到小強較能理解說話的表面語意。有一次要讓他安靜,她留下紙和水彩,要小強畫湯姆士火車頭。當她回來時,她看到紙仍是空白的,但是所有的玩具火車上都是水彩。

    當小強大些時,他的行為變得更有問題,在他五歲前,因為他的搗亂行為而被兩家托兒所拒收。他在小學的前兩年被形容為 ‘夢魘’,他的母親也不斷的因為他某些新的惡行而被請到校長室。七歲時,教育心理家建議將他轉到較小和較有結構的學校。雖然沒有朋有,但是小強在那兒還不錯,他的班級導師利用他閱讀和數學方面的技能,鼓勵他幫助能力較差的同學。

    在六歲大時,小強開始收集和玩 ‘湯姆士火車頭’ 軌道組的玩具,在這之前他沒有過模仿或想像的遊戲。他可以一個人玩這組玩具幾個小時,並且表演出書本或錄影帶堶掃ぞ曭滷☆`。偶而他會讓其他的兒童一起玩,但是他們必須完全照著他的指示玩,否則遊戲就必須重新來過。大約這個時候,他可能有自閉症的問題首次被提到,但是他的小兒科醫生不這麼認為,因為他有複雜的假裝性遊戲行為和良好的會話技能(小強告訴醫生所有他看過有關 ‘湯姆士火車頭’ 的書)。

    他對 ’湯姆士火車頭’ 的強迫行為漸漸的消退,但對火車的興趣持續著。小強特別迷戀火車內部的燈光系統,周末時,他會堅持坐不同路線的火車並將所有的燈光拍照,他對火車路線和地圖也有非常豐富的知識。從七歲起,每年的聖誕節或生日,他都要求買地圖或有關地圖的書。

    在社交上,他仍然是非常孤立的兒童,他缺乏思考的批評或行為常常會傷害到家人。在公開場所,他會大聲評論別人的外貌,尤其是對過重或有肢體障礙的人。他不瞭解為何這些評論會被視為攻擊,他堅持 ‘那些都是正確的’。他從沒表現過、從沒被看過、或給過其他人安慰,他似乎是無法理解別人的感受。有一次,他和母親在廚房吃三明治時,他的母親突然昏倒,而他在吃完三明治後才叫他的姊姊來幫忙。

    當小強上高中時,情況變得更有問題。他沒有朋友,被欺負並且常被同學設計,同學們可能嗾使他在集合時走到校長處或叫他從樓梯上向下面的老師丟下袋子,他會完全照著同學的要求去做。他和老師間一直有問題,可能是因為他缺乏組織、遲到、無法照老師的要求帶正確的書或設備到學校、以及他不規律的做作業方法。他對老師的外貌做大聲和個人的批評、或在上課中糾正老師等行為傾向導致許多抱怨。由於他非常笨拙又不懂團體比賽規則,因此運動對他是很大的問題。但他在數學、法語和德語方面的表現非常好。

    隨著時間過去,他變得更焦慮、抗拒上學、更退縮、和更多時間單獨留在自己的臥室內。他的母親開始擔心他可能發展成精神分裂症(她自己的哥哥有精神分裂症),他的老師則擔心小強無法通過年底舉行的測驗。

★高功能及亞斯伯格症青少年在社會互動的問題

   仍會有明顯的社交問題,有些人在一般社交上會有改善,但有些人會更固著於自己有限的興趣而更少和同儕互動(除了有共同興趣的同學)。

  • 社會互動的判斷和功能較同儕有顯著問題。

  • 主動互動但缺乏適當互動技巧,因此容易被同儕排斥或霸凌。

  • 較會面臨或感受到生活中困惱事務。

  • 有些人情緒較易激動、社會退縮。

  • 較會有悲觀、失敗傾向的想法。

  • 較會出現焦慮、社交恐懼、憂鬱、或強迫行為(想法和動作行為)。

★輔導方面的建議

 入學前

     做好轉銜工作,和家長及國中教師充份溝通,瞭解學生的身心特質(社會互動、溝通、固著行為、感官敏感、學習優弱勢、興趣等)

  • 瞭解曾使用過的有效融合策略

  • 瞭解可能誘發學生情緒/行為問題的原因(環境刺激、處理方法),可以擬定一些問題或調查表,了解學生感官問題,以便應用、處理 及減少負面影響。

  • 瞭解處理學生情緒/行為問題的有效策略(環境刺激策略、社交技能和溝通訓練、獎賞/處罰方法)

  • 瞭解其他專業的處置的方法和注意事項(如藥物、心理治療)

  • 瞭解家庭的功能、態度、需求和資源。

  • 校內團隊行政和教學方面具體的分工、協調和合作職責

 入學後

  • 教師宜採接納、關心、支持的正向態度,建立良好的師生關係。

  • 建立一個接納的教學環境,讓同學瞭解自閉症/亞斯伯格症學生的身心特質,避免同學嘲弄或排斥,協助並鼓勵同學們和自閉症兒童建立朋友關係,如學伴制。

  • 使用清礎,明白的語言和視覺提示說明(圖表、關係圖、文字),明確說明,教導和規範可接受的行為和不被接受的行為。

  • 針對可能誘發學生情緒/行為問題的原因,預做預防策略以避免學生調適上的困難而產生困惑、焦慮或行為問題。

  • 利用學生的特質和能力或學習優勢、偏好或興趣進行教學或延伸教學活動,促進學生的參與和同儕的接納和肯定。

  • 提供可以放鬆的機會、地點和活動,如教室內或其他處室。教導學生碰到挫折或問題時尋求協助的表達方法,並適時表達(教師也要注意或主動問學生),得到教師同意後,可到適當地點做其他事先允許的活動。

  • 提供機會讓自閉症兒童可以和有適當社會行為的人做有意義的接觸,機會包括:安排參與分享的學習、在教室外安排同儕一起活動、安排多位同儕避免只依賴某一位同儕、安排同儕個別指導、安排高年級的同學協助、安排放學後的課外活動等。

  • 學校身心障礙團隊共同和家長擬定個別化教育計畫,除了學習和行為目標外,也要考慮必要的評量方式調整。

  • 學生若有服用藥物,請和家長聯絡,知道藥物是針對什麼問題、服用時間、藥效持續時間、及可能的副作用。並觀察學生服藥前和服藥後的行為改變,以作為是否繼續服用、增減劑量、或改變用藥的參考。

 

一般教學建議

(一)利用視覺協助方法和策略

許多自閉症學生複雜的語文理解、抽象思考、社會認知、溝通、和注意等方面卻有困難。圖畫和書寫的線索通常能夠幫助自閉症學生學習、溝通和發展自我控制。視覺協助和符號的範圍從簡單到複雜、從具體到抽象。其分佈從實物或情境、模擬、彩色照片、彩色圖片、黑白圖片、圖案、到圖畫符號和書寫語言等。視覺協助能用來(1)組織學生活動,如日課表、活動檢核、日曆等;(2)提供指令或教學,如班級作業、特定工作或活動的指導卡、新訊息的圖片和文字教學;(3)協助學生了解環境組織,如物體、容器、標誌、圖表等的命名;(4)提示適當行為,如班規;(5)教導社會技能,如用圖畫社會故事說明社會情境;(6)教導自我控制,如用圖片提供適當行為的暗示。

 

(二)教學活動:提供多樣、適當的發展和功能性活動、經驗、和教材讓學生能夠參與有意義的學習。

 1.    教學活動應:

1)增加反應機會;(2)吸引人和有趣的;(3)促進學生主動參與;

4)先注重基礎技能,再學習較複雜技能;

5)提供多重機會練習個別化教育計畫中的技能;

6)儘量將活動融入不同場所(家、學校、社區)中持續性和例行性的活動中。

 2.    活動應依據學生個別需求和要教的技能,而採用多元的教學方式,如一對一教學、小團體教學、學生主動互動、教師引導互動、遊戲、及同儕介入教學等。

 3.    當方案採用多種不同方法時,個別化教育計畫的目標和教學方法應彼此相容和互補。

 4.    教學活動應對不同年齡、能力、和學習風格的學生做適當調整。

 5.    每日的教學應符合學生個別的溝通需求。

 

(三)嚴重問題行為處理:正向行為支持和功能性行為評量處理嚴重問題行為。

 1.    方案提供完整學校行為系統,包括:

 (1)在所有教學場所中適當行為的明確期望;

 (2)用回應方法處理行為;

 (3)建立危機處理的策略;

 (4)提供教師和職員行為處理策略的訓練。

 2.    對持續性問題行為採取功能性行為評量並據此擬定介入計畫。

 3.    採用多元的(直接觀察、功能性分析、量表和晤談)功能性行為評量。

 4.    功能性行為評量確認影響問題行為的立即的(如要求某一工作)和稍遠(如不良的睡眠習慣)的因素。

 5.    功能性行為評量可確認問題行為的一項或多項功能。

 6.    採取環境調整以預防或降低問題行為的發生。

 7.    行為處理應包括替代性和適當技能的教學(如溝通、社會或自我調整技能)。

 8.    處理行為應採正面的支持和策略。

 9.    行為處理計畫專注長期結果(如交新朋友、參與課外活動)。

 

(四)其他問題的處理策略

  1. 語言問題:說出不相關的評論、打斷別人說話、談論同一主題和強迫他人談論、難以理解複雜語言、遵循指令、和理解具多種意義的文字內容。
    處理策略:
    利用四格漫畫教導與特定問題相關的談話技巧、教導適當的公開評論、教導學生有困惑時尋求協助、教導小團體情境的談話技巧、教導有關談話時輪流/何時回答/打斷/或改變主題的規則和線索、將談話錄音或錄影、解釋曖昧和有雙重意義的字句、鼓勵學生不懂時會要求重複/簡化或寫下教學內容、教學時適度停止並看學生是否了解、口語問題的數目在學生可處理的程度、觀看錄影帶以發現學生非語文的表達及其意義。

  2. 固一性問題的處理對將要發生的改變儘可能讓學生有準備、用圖片/課表/和社會故事指出即將發生的改變。

  3. 社會互動的問題:難以了解社會互動的規則、可能很幼稚、理解表面語意、難以理解別人情緒、缺乏變通、保持社會距離問題、難以理解「未寫出的規則」及一旦學得後可能僵硬的應用、缺乏察覺個人空間。
    處理策略:提供明確的行為期待和規則、明確教導社會行為規則、藉由社會故事/示範和角色扮演教導學生如何社會互動、教同儕對自閉症學生社會互動問題如何適當回應、運用同儕作為線索指出如何去做、鼓勵合作遊戲、在下課和午休時提供必要的督導和支持、在非結構的時間運用友伴系統協助自閉症學生、教導學生如何開始/維持/結束遊戲、教導彈性/合作和分享、教導學生如何監控自己的行為、建立社會技巧團體提供特定技巧直接教學的機會並讚賞實際的行為表現、教導放鬆技巧並提供場所放鬆、示範和練習適當的個人空間。

  4. 有限興趣的處理策略:限制固執的討論和問問題、建立明確的班級期望但也提供學生機會追求自己的興趣、將學生的興趣融入和擴充到教學活動中。

  5. 專注的問題:經常離開活動、分心、可能沒有組織、難以維持注意力。處理策略:教師提供經常性的回饋和引導、將作業分成小部份、利用視覺組織物/語意圖/大綱、提供限時工作時段、減少家庭作業、安排前排座位、運用非語文線索要求注意。

  6. 缺乏組織技巧的處理策略:使用個人課表和行事曆、作業清單、幫助學生使用「要做」清單和檢核表、將圖卡放置於個人置物櫃/箱中提示作業。

  7. 動作協調問題的處理策略:安排健身活動而非競賽活動、減少書寫的長度或提供較長時間讓學生做作業、提供較長考試時間、用電腦替代書寫作業。

  8. 學業問題:平均或平均以上的智能、回憶事實能力良好、解決問題/理解/抽象概念的困難、認字和閱讀較早但難以理解、可能算數不錯但應用題不好。
    處理策略:不要因為學生能重述提到的事情就假設他已理解、在說明新的概念或抽象事情時儘可能具體些、儘可能運用活動方式教學、運用圖表組織如語意圖、工作分為細小步驟或以其他方式呈現、提供直接教學和示範、必要的實例演示、利用大綱幫助學生記重點和組織分類相關資料、避免語文超載、注重學生優勢、不要假設學生已理解他能讀的,要檢查他是否瞭解、提供額外的教學和利用視覺支持方法。

  9. 情緒弱點/問題:可能在因應學校社交和情緒要求方面有問題、由於缺乏彈性容易有壓力、容易焦慮、常有低自尊、可能難以容忍錯誤、容易憂鬱、可能會有生氣和暴怒。
    處理策略:提供正向讚賞和告訴學生所做對的事、教學生如何尋求協助、教學生因應困境和處理壓力的方法如鬆弛策略、運用演練、提供選擇的經驗、幫助學生理解自己行為和其他人的反應、教育其他學生、運用同儕支持如友伴系統和同儕支持網絡。

  10. 感官敏感問題:最常對聲音、接觸敏感、但也可能對味道、照明亮度、顏色、氣味敏感;噪音敏感如突然、未預期的聲音如電話聲和警報聲;持續的高頻噪音;困惑、複雜或購物中心的多重聲音等。
    處理策略:
    知道學生能接受的正常、過多或過少的聽覺和視覺輸入;將刺激維持在學生可接受的程度;儘可能避免會導至不安的聲音;用音樂掩蓋某些聲音;減少背景噪音;如果噪音或反應太強烈可使用耳塞;教導和示範鬆弛技巧以轉變和降低焦慮;提供安靜角落和機會;安排沒有困擾學生感覺刺激的獨立工作區。

 

家庭參與和支持:在擬定和實施個別化教育計畫過程中,家長應被尊重且是團隊夥伴。

 1.支持家長和家庭成員主動參與其子女持續的評量和教育過程。

 2.通知家長有關教育和服務選擇的範圍。

 3.方案要能覺察和尊重家庭的文化、語言、和教養方式。

 4.方案應提供”家長諮商和訓練”的服務,以便:

 (1)提供家長有關兒童發展的資料;

 (2)協助家長瞭解其子女的需求;

 (3)協助家庭和學校間的協同共事;

 (4)支持家庭的行為管理;

 (5)加強家長習得技能以支持其子女個別化教育計畫的實施。

 5.提供家長和其他支持性團體的家長和專業人員定期的會面機會。

 6.定期提供家長有關其子女進展的情況。

 7.協助家長從其他機構獲得服務和社會福利等。

參考書籍

王美惠、黃慈愛、楊蕢芬(2003)。自閉症兒童社會情緒技能訓練。臺北:心理陳質采、龔萬菁譯(2006)。Linda A. Hodgdon2002)原著。自閉症行為問題的解決方案—促進溝通的視覺策略。台北:心理

楊宗仁、張雯婷、江家榮合譯(2003)。Schopler, E. 1995)主編。自閉症者家長實戰手

Parent survival manual: A guide to crisis resolution in autism and related developmental disorders)。臺北:心理。

楊宗仁譯(2004)。Leicester City Council Education Department & Leicestershire County Council Education Department合著(1998)。亞斯伯格症者實用教學策略『教師指南』Asperger syndromepractical strategies for the classroom: A teachers guide)。臺北:心理。

應小端譯(民88)。星星的孩子。臺北:天下